关于魏淑芬死亡的医疗纠纷,调查论证会在契墟医院的小会议室进行。
参加鉴定论证会的有市监察局行风监督室的吕科长,卫生局医务科的门科长,公安局的警察米兰,还有契墟医院的柳如茵,市二院、利民医院和惠民医院的专家。
大头陪吴波来了,大头见到公安局的警察米兰,向漂亮的女警介绍说:“这位就是我师傅吴波。”
米兰见到吴波:“我听你徒弟说过,你拳脚很厉害?”
吴波笑笑,没有吱声。这种时候,他没有心情谈这个。
“原来牛二扁医闹,他老娘死亡,是你出的医疗事故?”米兰又问。
吴波点点头。
姜丽,还有孙云护士和郝春护士,还有患者家属做为证人,都在另室等待。
米兰进了小会议室。
卫生局的门科长主持会议,他先请柳主任介绍一下事情的大致过程。
柳如茵主任说,患者魏淑芬患急性肾结石并发肾炎入院,经CT扫瞄,主治医师又发现有脑梗,为了改善微循环,使用‘栓梗通’进行静脉输液,每晚都是点一瓶500毫升。老太太死亡后,经过现场查验,发现那个晚上魏淑芬患者,应点500毫升,实际点了一千毫升,‘栓梗通’剂量加大一倍,使病情加重,患者血压急剧升高,导至死亡事故……
柳主任叫来当晚值班的姜丽,姜丽哭泣着说:当晚她给魏淑芬患者进行静脉输液,使用‘栓梗通’,本应点一瓶500毫升,可是实际上点了两瓶,一千毫升,‘栓梗通’
为什么剂量大了一倍?
是我当时工作马虎,不知怎么回事,就点了一千毫升……姜丽手捂着脸,哭泣着说。
会议休息时,米兰带人实地查看了医院泌尿外科护士站的位置。
米兰分析,“有没有其他人在护士站没人时,进去搞鬼的可能?”
米半让人叫来当晚值班的郝月,她问郝月:“那天晚上,你们有没有看到,除了当班护士,有没有其它人进入护士站?”
郝月想了一下,说:“我没有看见。”
米兰又单独询问孙云护士。
孙云护士来了,米兰问她:“当晚10点半多钟,你看没看到,有人进入护士站?”
孙护士用肯定的语气说:“我没有看到有人进入护士站——”
“那你为什么在事故发生后,有人说你说过你看到了一个人影,从护士站出来?”米兰追问道。
“我那确实是幻觉,我睡得迷糊了,象是在做梦似的……”孙护士说。
米兰又去保卫科主机室,亲自查看了医院当晚的监控录象。
泌尿外科住院部走廊尽头的那个摄象头,当晚因为故障,保卫科的主机也没有留下有价值的影象。
调查论证接着进行。
门科长说:“下面,大家讨论一下,如果发生用药错误,会有几种可能?”
利民医院的专家说:我国每年20万人因为用药错误而死亡,临床工作中,药物治疗,涉及多个部门、多个环节。任何一项药物治疗医嘱均需要多人完成包括处方、准备与分发、实施、监测等十多个具体步骤。就是为了避免遗漏给药、剂量错误、浓度错误、药物错误、剂型错误等。
市二院的专家分析说,给药错误,在护士这个环节发生的机率较多,比如护士工作繁重,工作压力大,值夜班疲劳,或者专业知识不娴熟,不负责任,用药错误发生的原因有药名混淆,转抄错误、还有因字迹不清、药品包装的外观与其他药的外观相似,于是弄混淆了……
惠民医院的专家发言说:“我市有的医院发生过,患者腰疼点滴其中加甲氨蝶呤失去造血功能贫血2月后死,还有一例,一位老人患的是肺癌,高压60低压40,要静点异舒吉,结果护士错点治冠心病的降压药致死……魏淑芬因用药错误而致死亡的这个案例,我觉得,护士因为疲劳,工作压力大,导致剂量错误,这个可能性比较大。”
姜丽被叫过来了。
站有几位专家面前,姜丽眼中的泪流下来,说:“我当晚头脑是清醒的,没有迷迷糊糊的呀。”
利民医院的专家说:“还有一种可能,就是主管医师,在交代医嘱时,交代有误。”
柳如茵起身,把吴波叫了过来。
吴波做为当事人,叙述当晚事情发生的情况时,吴波语气沉重地说:“我因为喝了酒过量,工作粗心,在通知护士姜丽时,说牛二扁老妈点一千毫升‘栓梗通’,把所用剂量说错了。”
门科长脸色凝重地说:“吴大夫,这事非同一般,因为发生了患者死亡的事故,所以,你可不能随意替人承担责任,是谁的责任,就是谁的责任……”
“我说的事情,是确实的。”吴波郑重地说。
大家又议论了一番,最后门科长总结道:“本来我倾向于认为,发生这种错误,主要是值班护士姜丽工作压力大,疲倦所致,既然值班医师吴波认定,在电话通知时,因粗心大意,发生口误所致,那这个责任,就由吴波来承担吧——”
专家组讨论的意见,确认是吴波的责任。
医院方面要承担责任,牛家要求赔100万,明显不合理,双方经过讨价还价,最后商定,院里一次性赔偿牛家30万元。
牛二扁在调解协议书上签了字。
司马院长把柳如茵主任叫到了他的办公室。
院长手里摆弄着碳素笔,那支笔在他的指尖旋转着,他对柳主任说:“魏淑芬死亡事件,总算是初步平息了。”
“感谢院长,还是你掌控大局,才使事情没有越闹越大。”柳如茵说。
“没办法呀,现在整个社会关于医疗,一出事就容易形成社会热点,这种事处理不好,会引发连锁反应……”司马院长表情凝重地说。
“关于主要责任者,如何处理呢?”柳如茵小心翼翼地问。
“关于主要责任者的处理,我们院医务委员会碰了个头,主要意见是,这回发扬一下民主,把权力下放给科室,你们科里先拿个意见……”
柳如茵心想,院长这是把矛盾推到科里了,她想了一下说:“那我们回去研究一下。”
“好,你回去征求一下下边群众的意见,主要原则就是既警示大家,以后尽量少出甚至不出类似的事故,同时也有利于单位团结,增强队伍的凝聚力。”司马院长说。
“好吧。”柳如茵站起来。
黄贵和潘富听说院里把处理吴波的权力下放给了科室。
两个人连忙去了殷隼的办公室。殷隼见是黄贵和潘富来了,连忙起身把门从里面闩上。
听完黄贵和潘富要他想办法把吴波挤走的意思后,殷副主任思忖了一下,说:“你们放心,我一定跟柳如茵说:坚决从严处理,把吴波解聘辞退……可是,柳这个女人,我估计跟吴波关系不一般,这娘们也很犟,我的意见她不一定听,你们也得给她施加压力,在院内处大造舆论……”
“好,一会儿我们就去找她。”黄贵说着,拉着潘富走了。
中午下班时,黄贵和潘富一前一后相继进了柳主任的办公室。
“吴波开错药的剂量,使病人死亡,这是严重的医疗事故,按规定是要解聘的……”黄贵的表情很严肃。
“柳主任,如果你对这事姑息,不解聘吴波,我们就去找院领导反映……”潘富在一边敲着边鼓:
“对呀,象这种严重违纪的人,决不能姑息!你一原谅他,以后别人犯了,你怎么办?”黄贵瞪着眼睛。
“这带队伍,就象带兵打仗一样,治军必须从严……否则还不得尽打败仗?”潘富一唱一和地说。
柳主任想了一下,说:“好吧,这事我再考虑一下。”
黄贵和潘富走了。